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    职业性慢性轻度镉中毒临床路径研究

    文章栏目:职业病防治网 来源:职业病 浏览次数: 评论: 顶: 踩:

    临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治 疗模式与治疗程序,是以循证医学证据和指南为指导 而制定的有严格工作顺序和标准时间要求的程序化、 标准化的诊疗计划,以提高医疗质量,控制医疗风险, 提高医疗资源利用效率[1] 。2009 年,原中华人民共和 国卫生部正式在国内开展临床路径试点工作,迄今为止颁布实施临床路径管理的病种已超过 330 种[2],但 均未涉及职业病临床专业 。职业性慢性镉中毒是指 在职业活动中长期密切接触镉及其化合物所引起的 以肾脏损害为主的疾病,极少数严重的晚期病例可出 现骨骼病变[3 - 4] 。本研究以 GBZ 17—2015《职业性镉 中毒的诊断》 (以下简称“GBZ 17—2015” )为基础,从 循证医学角度出发,制定职业性慢性轻度镉中毒的临 床路径,探讨临床路径管理在职业病领域的临床应用 前景 。

    1 对象和方法

    1. 1 对象 根据 GBZ 17—2015,职业性镉中毒包括急性和慢性中毒,后者包括轻度和重度慢性中毒 2 种 分级 。职业性急性镉中毒的报道多见于急性中毒事 故,主要靶器官为呼吸系统[5 - 6],较为少见,故职业性 急性镉中毒不适宜纳入临床路径管理 。而近年报道 的职业性镉中毒病例以职业性慢性镉中毒多见,多为 轻度中毒患者[7 - 10],职业性慢性重度镉中毒国内尚无 病例报告 。职业性慢性轻度镉中毒在临床上主要表 现为以肾小管病变为主的肾脏损害[11 - 12],其并发症 少,诊断治疗方案明确,故确定其作为本研究的病种 。 本研究经职业病防治院医学伦理委员会批准 。

    1. 2 方法

    1. 2. 1 病种选择原则 根据 WS /T 393—2012《医疗 机构 临 床 路 径 的 制 定 与 实 施》( 以 下 简 称“WS/T393—2012” ) 和 《临 床 路 径 管 理 指 导 原 则 ( 试 行)》 [1, 13],确定本研究目标病种的选择原则:常见病、 多发病;诊断治疗方案比较明确,有可供参考的规范 诊断治疗标准;患者人数多;诊断治疗过程中的变异 较少;诊断治疗技术相对成熟 。

    1. 2. 2 临床路径文本制定 本研究根据 WS/T 393— 2012 制定相应临床路径文本 。①医师版临床路径文 本 。包括标准住院流程和《临床路径表单》 。②患者 版临床路径告知书 。以通俗易懂的文字向患者介绍 入院到出院具体的诊疗过程,包括检查时间、治疗项 目和大致的住院时间等信息 。

    1. 2. 3 临床路径制定方法 ①循证医学法 。通过中 国知网期刊全文数据库、万方数字化期刊数据库、维 普科技期刊数据库和 PubMed 等数据系统,检索有关 慢性轻度镉中毒的医疗、护理、检查和治疗等最新进 展的国内外医学文献,确定诊断治疗方案初稿,为科 学制定临床路径提供依据 。通过回顾性病例研究,确 定临床路径的管理时限和时间点,制定路径纳入和排 除标准,设计路径实施流程图 。病例来源于职 业病防治院、惠州市职业病防治院和新乡市职业病防 治研究所 3 家单位 。收集的临床资料主要包括:辅助 检查、治疗方案、护理措施、并发症和住院时间等 。② 专家咨询法 。以专家咨询会、问卷调查及电子邮件相 结合的方式,收集专家意见 。专家涵盖职业病临床、 检验、护理、影像和药剂等多个专业,来自本院、 职业病防治研究院、职业卫生与职业病防治 研究院、市杨浦区中心医院、惠州市职业病防治 院和新乡市职业病防治研究所等多家职业病院所 。 共召开 7 次专家咨询会:针对共识度较低及尚无充分 文献证据支持的诊疗措施进行讨论,形成共识度高、证据充分及推广性强的诊断治疗方案;结合专家意 见,对临床路径文本进行 6 次论证修改 。

    1. 2. 4 临床验证 在内、外各选择 1 家医院进 行临床路径的试用,收集反馈意见进行修订 。其中广 东内选择惠州市职业病防治院,外选择新 乡市职业病防治研究所作为验证单位 。

    2 结果

    2. 1 临床路径标准住院流程 2. 1. 1 适用对象 第一诊断为职业性慢性轻度镉中 毒(国际疾病分类编码为 ICD-10:T56. 301) 的患者 。 非职业性慢性轻度镉中毒患者的诊断治疗管理工作 可参照执行 。

    2. 1. 2 诊断依据 根据 GBZ 17—2015,参考《中华职 业医学》和《临床职业病学》制定[11 - 12] 。①职业史:有 长期密切的镉及其化合物职业接触史,接触时间原则 上不应低于 1 年 。②临床表现:可有头晕、乏力 、嗅觉 障碍、腰背及肢体痛等症状 。③尿镉测定:连续 2 次 > 5. 0 μmol/mol 肌酐(5 μg/g 肌酐) 。④有下列任 1 项 改变者:尿 β2-微球蛋白(β2-Microglobulin, β2-MG) 水 平≥9. 6 μmol/mol 肌酐(1000 μg/g 肌酐);尿视黄醇 结合 蛋 白 ( Retinol-binding protein,RBP) 水 平 ≥ 5. 1 μmol/mol 肌酐(1000 μg/g 肌酐) 。⑤需排除以下疾 病:药物性(氨基糖苷类抗生素、多黏菌素、抗癌药物 等)肾小管功能障碍,重金属(铅、汞、铀等)中毒所致 肾小管功能障碍,溢出性蛋白尿,特发性 Fanconi 综合 征, Wilson 病等 。

    2. 1. 3 治疗方案选择 根据 GBZ 17—2015,参考《中 华职业医学》和《临床职业病学》制定[11 - 12] 。调离接 触镉及其他有害作业,戒烟 。给予适当营养,尽量避 免上呼吸道及其他部位感染,避免使用肾毒性药物及 易于诱发肾功能损害的药物,如氨基糖甙类和磺胺类 抗生素,非固醇类抗炎药等 。治疗上以中西医综合疗 法为主,包括药物治疗,对症处理,控制血糖、血压和 血脂,防治骨痛、骨质疏松并辅以理疗等 。

    2. 1. 4 标准住院时间 设定为 21 ~ 30 d 。

    2. 1. 5 进入路径标准 ①第一诊断必须符合诊断为 职业性慢性轻度镉中毒 。②当患者合并其他疾病,但 不影响第一诊断的临床路径流程实施,且住院期间不 需要特殊处理时,可进入路径 。

    2. 1. 6 住院期间检查项目 ①必检项目 。包括:血 常规,尿常规,大便常规及潜血试验;肝肾功能,血脂,血清电解质,血糖,血尿酸;感染性疾病筛查;尿肌酐; 尿镉(尿肌酐 < 0. 3 g/L 或 > 3. 0 g/L 的尿样应重新留 尿检 测); 尿 RBP,尿 β2-MG ( 尿 肌 酐 < 0. 3 g/L 或 > 3. 0 g/L的尿样应重新留尿检测);血清 β2-MG (尿 β2-MG≥9. 6 μmol/mol 肌酐者加做该项检查);心 电图、 X 射线胸部摄影及肺功能检查;腹部和泌尿系统 B 型超声波检查(以下简称“B 超”);嗅觉功能和前鼻镜 检查 。②选检项目,根据患者病情选择 。包括:尿 N-乙 酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase, NAG)、尿 α1-微球蛋白(α1-microglobulin, α1-MG) (对 于尿镉 > 5. 0 μmol/mol 肌酐者可选做);24 h 尿蛋白 定量和(或)尿蛋白电泳分析(对于尿蛋白阳性者选 做);尿微量白蛋白测定(怀疑肾小球功能障碍者,尤 其是病程较长或尿镉≥20 μmol/mol 肌酐者);内生肌 酐清除率试验;骨密度测定和(或)尿钙检测(怀疑骨 质疏松者选做);进行鉴别诊断所需的其他相关检查 。

    2. 1. 7 选择用药 ①硒锌制剂 。②多种维生素,如 维生素 B、 D、 E 等 。③抗氧化、清除自由基的药物,如 虫草制剂和还原型谷胱甘肽等 。④改善肾脏血液循 环药物,如丹参制剂、疏血通注射液和参芎注射液等 。 ⑤防治骨痛和骨质疏松的药物,建议根据患者年龄、 症状体征和 /或骨密度检查结果,酌情使用钙剂、天和 骨通和白药膏等 。

    2. 1. 8 出院标准 ①尿镉及肾功能各项指标稳定或好转;② 没有需要继续住院处理的并发症和 /或合 并症 。

    2. 1. 9 变异及原因 分析 ①尿液不符合检测要求或 辅助检查结果异常,需要复查;②治疗过程中出现严 重并发症;③伴有其他疾病,需要进行诊断治疗;④患 者因 特殊原因 不能配合诊疗工作;⑤患者因 特殊原因  要求出院终止治疗 。

    2. 2 患者版临床路径告知书 《患者版临床路径告 知书》在入院时由护士发给患者及其家属,帮助其了 解从入院到出院整个的诊疗过程及预期的治疗效果 和费用等 。该告知书应由患者签署姓名和日期 。见 表 1 。

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    2. 3 临床路径表单 根据 WS/T 393—2012,《临床路 径表单》主要供医护人员使用,以使治疗规范化、程序 化 。使用时相关医生和护士应签署姓名和日期 。 见表 2 。

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    2. 4 初步验证效果 本研究建立的临床路径在惠州 市职业病防治院和新乡市职业病防治研究所进行试 用 。根据反馈意见,认为该临床路径能缩短住院时 间,控制住院费用,患者健康教育知晓情况及满意度 亦均有不同程度的提高,证实了该临床路径可作为慢 性轻度镉中毒诊疗的规范化流程 。特别是在临床路 径中列明检查项目(包括必检和选检项目)及护理工 作,有利于全面观察与评估病情,规范护理工作 。

    3 讨 论

    镉是一种存在于环境中具有潜在毒性的重金属, 已被美国毒物管理委员会列为第 6 位危害人体健康的 有毒物质[14] 。镉及其化合物在工业上应用相当广泛, 如电镀,制造镍镉、银镉电池,制造镉合金、颜料、塑料 稳定剂、焊条、电视映像管的荧光粉、杀虫剂、杀菌剂 和油漆等[15 - 17] 。在职业活动过程中长期密切接触镉 及其化合物可导致职业性慢性镉中毒 。肾脏损伤是 镉对人体造成的主要危害,研究表明,全球多达 7% 的 普通人群患有镉导致的慢性肾脏疾病[18] 。目前国内 不同医院对于慢性镉中毒患者的入院标准、诊疗计划 及出院标准均缺乏统一规范,患者住院时间、检查项 目和治疗用药等不一致的现象较普遍 。诊断治疗的 无序性除了导致用人单位和患者的担忧与恐慌外,还 会直接影响医疗系统的整体形象 。尤其职业性慢性 镉中毒多为群体性中毒,同一用人单位或同一污染区 患者诊断治疗的不一致性将直接影响事件的妥善处 理 。因 此,探索职业性慢性镉中毒科学化和规范化的 诊断治疗关键技术具有重要现实意义 。

    临床路径作为一种医疗质量管理模式,自 20 世纪 80 年代从美国逐步发展起来,现已基本形成完整的运 行模式和评价体系 。国内外同类研究与临床实践均 证实,临床路径可提高医疗质量,降低医疗费用,改善 医疗效率[19 - 22] 。临床路径变异的解析,能及早发现 医疗中的各种问题,对于改善医疗质量和医疗安全具 有重要作用[23] 。本研究以慢性轻度镉中毒作为目标 疾病,建立其职业病临床路径样板,在梳理诊断治疗 方案的同时规范诊疗操作流程,充分体现出职业病临 床路径在医院管理和质量控制方面的价值 。今后,本 课题组将进一步开展该临床路径的应用效果评价、信 息系统研制和临床路径变异管理等方面的研究,从而 提高路径完成率和医疗服务质量 。

    本文作者:夏丽华,程樱,赖关朝,刘莉莉,周珊宇,黄永顺,黄汉林

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